심부전(心不全, Heart Failure)은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 주로 심장질환의 마지막 단계에서 발생하는 질환으로 '심장질환의 종착역'으로 불린다. 인구 고령화로 국내 심부전 유병률이 꾸준히 증가하고 높은 재입원율과 사망률로 인해 의료 비용이 상승하고 있지만 심부전에 대한 인식은 매우 낮은 형국이다.
최근 메디트리트저널과 만난 심부전 전문의 강석민 교수(세브란스 심장혈관병원 원장, 의과대학 내과학실 교수, 대한심부전학회 회장)<사진 참조>는 심부전에 대한 질환 및 심부전의 주요 원인, 주요 증상 등 심부전 질환에 대한 기자의 질문에 “심부전이란 질환 자체는 모든 심장질환의 종착역이라고 한다. 모든 심혈관질환이 결국 심부전으로 갈 수밖에 없다”며 “심부전이란 심장 구조물의 어디에서든 병이 생기더라도 결국 심장 기능에 문제를 주기 때문에 구조적 기능적 질환이라고 말하는 것”이라고 말했다.
특히 심부전 환자가 계속 늘어나는 이유에 대해 “인간 수명의 증가, 심장수술 및 약제의 발달, 당뇨병 고혈압 부정맥 등 심부전을 유발하는 동반 질환 증가 등 3가지 요인이 꾸준히 증가하기 때문”이라고 했다.
강석민 교수는 또 “노인 환자에서 심부전 유병률이 높은데 50-60세에서는 유병률이 0.63% 이지만, 65세 이상이면 10% 이상으로 알려져 있다”며 “2023년 대한심부전학회에서 발표한 심부전 Factsheet 2022에 따르면, 국내 심부전 유병률이 가파르게 증가하고 있으며, 국내 심부전 유병률을 2018년 기준 2.54%로 보고하고 있다. 국내 고령화 상황을 고려해 보면, 향후에 심부전 환자가 급증할 수밖에 없다”고 말했다.
특히 강석민 교수는 “이러한 고령의 심부전 환자들은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 부정맥, 만성 콩팥병, 암, 뇌졸중, 치매, 관절염 등. 동반하게 되는데 이러한 질환 자체도 심부전을 유발시키거나 악화시킬 수 있다”며 “따라서 만성 심부전 환자들을 치료하기 하기가 매우 어렵고 여러 치료 약제들을 복용하시기 때문에 약제 상호 작용으로 인한 부작용 위험성도 높아지게 된다”고 설명했다.
강석민 교수는 심부전의 질환 특성상 반복적인 심부전 악화로 인해 심장기능이 계속 나빠지게 되고, 이로 인해 반복적인 입원으로 인해 삶의 질이 나빠지게 되며 의료비 상승을 유발하게 된다고 강조하면서 “심부전은 진단 후 5년내에 40%~50% 정도의 사망률을 보고하고 있다. 이는 폐암을 제외한 보통의 암보다 예후가 나쁜 정도”라고 피력했다.
실제로 심부전은 폐암을 제외한 대부분의 암보다 5년 생존율이 낮고, 잦은 입원으로 인한 입원비 부담이 매우 크고, 질환 특성상 급성 심부전으로 응급실 입원 후 만성을 오가며 퇴원 후에도 반복적으로 입원을 하는 악순환을 반복한다.
특히 심부전이 폐암을 제외한 대부분의 암보다 5년 생존율이 낮은데도, 질환의 위험성에 비해 심부전에 대한 관심과 인지도가 낮다.
이에 대해 강석민 교수는 “대한심부전학회 회장으로서 이 점을 인지하고 심부전 대국민 인지도 향상을 위해 캠페인, 홍보 대사 선정 및 인지도 향상을 위한 각종 교육 강좌등을 개최한 적이 있다”며 “앞으로 대한심부전학회는 기자간담회, 각종 언론 매체 및 온라인 플랫폼을 이용해 꾸준하게 심부전 인지도 향상을 위한 메세지를 국민들에게 홍보하고 심부전 환자들은 자가 관리가 중요하기 때문에 이에 대한 교육 및 홍보도 강화할 예정”이라고 말했다.
심부전은 급성 심부전과 만성심부전으로 분류되는데, 만성 심부전의 경우 당뇨병, 고혈압 등 만성질환을 동반하는 경우가 많다. 특히, 우리나라는 초고령사회로 진입하고 있는 가운데, 국가적 차원의 대책 마련이 시급하다는 지적도 제기되고 있다.
심부전에 대한 국가적 차원의 대책에 대한 견해를 묻는 기자의 질문에 강석민 교수는 “현재 국내 환자는 전문진료질병군(A군), 일반진료질병군(B군), 단순진료질병군(C군) 등 세 그룹으로 구분되며, 이중 심부전은 현재 B군으로 분류되어 있는데 심부전 환자의 임상 경과 및 예후를 고려하면, 전문진료질병군(A군)으로 상향 조정해서 국가적인 차원에서 적극적인 치료 관리 체계가 필요하다”며 “고령의 심부전 환자들이 반복적으로 입원하거나 다양한 동반 질환으로 인해 보험료 지출 부담이 매우 높아지게 된다. 고령화 사회인 우리나라도 심부전 질환이 향후 기하급수적으로 증가할 것은 자명한 사실이므로 국가적 차원의 체계적이고 장기적인 대책이 절실히 필요한 상황”이라고 말했다.
특히 강석민 교수는 “현재 국내 의료 보험 체계로 인한 단 몇 분만의 외래 진료는 동반 질환이 많은 심부전 환자의 상태를 종합적으로 판단하고 환자의 치료계획을 세우는 데에는 너무나도 부족하다”며 “이제는 의사 개인의 능력이 환자를 치료하는 시대가 아니라 체계적이고 통합적인 협력 진료 시스템이 환자의 만족도와 삶의 질을 향상시키고 궁극적으로는 사망률을 감소 시킬 수 있는 의료 환경으로 변화되어야 하며, 그동안의 정부 정책이 급성 질환에 초점이 맞추어 왔으나, 이제는 이러한 급성 질환자들의 생존율이 증가 함에 따라 대표적인 만성 질환인 심부전 환자들에 대한 국가적인 관리, 치료 정책이 수립돼야 한다”고 했다.
SGLT2 inhibitor·ARNI·MRA·Beta Bloker 등 4가지 약제 Frist line drug으로 사용 권고
심부전 1차 표준치료로 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)(‘엔트레스토’(한국노바티스), 베타차단제, 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제), 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제(‘포시가’(한국아스트라제네카), ‘자디앙’(한국베링거인겔하임·한국릴리) 등 Four-pillars(4가지 기둥)가 권고되고 있다.
엔트레스토의 경우, 올해 7월 1일부터 좌심실 박출률 40% 이하 만성 심부전환자의 치료에 1차 치료제로 건강보험 급여가 확대된다. 이에 따라, 좌심실 수축기능이 저하된 만성심부전 환자 중, 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하인 환자에서 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용해 투여할 경우 급여가 적용된다. 이번 급여확대를 통해 ACE 억제제 또는 안지오텐신Ⅱ 수용체 차단제(이하 ARB)를 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용해 4주 이상 안정적인 용량(stable dose)으로 투여하지 않더라도 1차 치료부터 엔트레스토에 대해 급여가 적용된다.
하지만 1차 표준치료를 받고 있는 환자의 7명 중 1명은 해당 치료에도 불구하고 심부전 악화 위험이 높은 것으로 보고된다. 최근 1차 표준치료에도 심부전 악화를 경험한 만성 심부전 환자에서 1차 표준치료제와 함께 복용했을 때 심부전 관련 입원 및 사망 위험 감소 효과를 확인한 새로운 기전의 치료제 베리시구앗(바이엘 '베르쿠보') 치료 옵션이 등장했다.
베르쿠보는 지난 9월 1일부터 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ-Ⅳ) 중, 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)이 45% 미만인 환자로서 4주 이상의 표준치료에도 불구하고 세부 조건을 모두 만족하는 경우 다른 심부전 표준치료와 병용해 투여하는 것에 대해 보험 급여가 적용됐다.
좌심실 박출률이 40% 이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)으로 정의하고 박출률이 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)으로, 박출률이 41-49% 사이인 경우 박출률 경도 감소 심부전(heart failure with mildly recued ejection fraction, HFmrEF)으로 분류된다.
만성 심부전은 환자의 83%가 급성 심부전으로 1회 이상 입원하고 퇴원 후 30일 간 환자 4명 중 1명이 재입원 및 최대 10%가 사망하는 위중한 질환이다. 그만큼 재입원을 줄일 수 있는 효과적인 초기 치료가 중요하는 관점에서 좌심실 박출률 40% 이하, 적극적 약제 선택이 필요하다는 지적이 제기된다.
좌심실 박출률 40% 이하, 당뇨병환자 심혈관 안전성 및 예방 입증, 심박출률 관계없이 사용, 기존 치료에도 불구하고 지속적으로 심부전 악화를 겪는 고위험 환자들을 위한 약물 치료 등 적극적 약제 선택에 대한 기자의 질문에 강석민 교수는 “박출율 감소 심부전 환자에게는 필수적으로 4가지 약제인 Beta Bloker, MRA(mineralocorticoid receptor antagonist). SGLT2 inhibitor, ARNI 등 4가지를 Frist line drug로 사용하라고 권고하고 있다”며 “이들 4가지 약제를 꼭 사용하는 이유는 이들 약제가 박출률 40% 이하 환자에게서 사망률을 획기적으로 줄였기 때문이며, 이에 4가지 약제를 의사들이 환자의 임상적 특성에 따라 가능한 maximal tolerable dose로 사용하라고 권고하고 있다”고 말했다.
강석민 교수는 특히 “최근에 발표된 STRONG-HF 연구에서도 퇴원전 혹은 퇴원 후 초기에 약제의 적절한 용량 조절이 환자의 예후에 큰 영향을 미친다고 보고했다. 따라서 암환자들에서 항암치료를 반드시 해야 하듯이 심부전 환자들에게 적절한 심부전 치료 약제를 적절한 용량으로 적절한 시기에 사용해야 한다”고 강조했다.
그러면서 강 교수는 “사망률이 높고 삶의 질이 나쁜 심부전 환자들의 사망률을 획기적으로 줄일 수 있는 우수한 최신 심부전 치료 약제에 대해 적응증 및 급여 허가를 빨리 도입함으로써 국내 심부전 환자들의 증상 개선 및 사망률을 감소 시킬 수 있다”며 “건강보험심사평가원이나 식품의약품안전처는 우수한 최신 심부전 치료 약제 및 신의료 기술 도입을 더 긍정적으로 검토해야 한다. 왜냐하면 고령화 사회로 접어든 우리나라에서는 향후 심부전 환자들이 기하급수적으로 증가 할 것이 자명하기 때문”이라고 피력했다.
'심장 크기 지표(PHM)'로 기존 체중에만 근거한 공여자 심장 선택 한계 극복
강석민 교수는 2022년 11월 발표(세계심폐이식학회 학술지(The Journal of Heart and Lung Transplantaion, IF 13.569) 게재)(세브란스 심장혈관병원 심장내과 강석민, 오재원 교수와 분당서울대병원 윤민재 교수 연구팀)(심장 이식시 심장 크기 지표를 사용하면 공여자와 수혜자 간의 심장 크기 차이를 최소화해 심장이식 생존율을 향상시킬 수 있다)한 연구에서 중증 심부전 환자가 심장이식을 받게 될 경우, 성공적인 이식을 위해 수혜자에게 적합한 공여자 심장을 선택하는 것이 가장 중요하는 것을 밝혀냈다.
기존 적합한 심장을 선택하는 기준으로 공여자와 수혜자의 체중에서 심장 크기 지표 사용 등 연구 결과에 대한 의의에 대한 기자의 질문에 강석민 교수는 “중증 심부전 환자가 심장이식을 받게 될 경우, 성공적인 이식을 위해 수혜자에게 적합한 공여자 심장을 선택하는 것이 가장 중요하다. 이때 공여자와 수혜자 간 심장 크기 차이를 최소화해야 한다”며 “지금까지 적합한 심장을 선택하는 기준으로 공여자와 수혜자의 체중을 맞춰 심장이식을 진행해 왔다. 하지만 심장 크기는 체격에 따라 달라지게 되는데, 체중은 체격 뿐만 아니라 비만 정도에 영향을 받는 지표이기 때문에 체중에만 근거해 심장 크기를 추정하는 것은 한계가 있다”고 답했다.
강석민 교수는 이를 극복하기 위해 서양에서는 서양인을 대상으로 체중 이외에 키, 성별 등을 이용해 심장 크기를 추정하는 심장 크기 지표(Predicted Heart Mass, 이하 PHM)를 사용하고 있으며, PHM을 이용하면 심장이식 후 생존율 향상을 가져올 수 있다고 알려져 있지만 서양인과 체격 조건이 다른 동양인에서는 PHM을 사용하는 것이 심장이식 환자의 생존율에 도움이 되는지 알려진 바가 없다고 설명했다.
강석민 교수는 “이에 연구팀은 질병관리본부 국가 이식환자 등록사업 KOTRY(Korean Organ Transplant Registry)에 등록된 심장이식 환자 660명을 대상으로 공여자와 수혜자 사이의 심장 크기 차이에 따른 심장이식 생존율을 비교 분석했다”며 “연구팀은 공여자와 수혜자 사이의 심장 크기 차이가 적합한 경우와 적합하지 않은 경우를 ‘체중’과 ‘심장 크기 지표’를 근거로 두 가지 기준으로 나눠 각 군의 심장이식 후 1년 사망률을 비교했다”고 말했다.
또한, 강석민 교수는 “분석 결과 체중에 근거해 차이를 분석한 경우 두 군에서의 심장이식 후 사망률의 차이가 없었다. 반면 심장 크기 지표를 근거로 차이를 분석한 경우, 공여자와 수혜자의 심장 크기 차이가 적합하지 않은 환자에서 사망률이 적합한 환자군에 비해 50% 높게 확인됐다”며 “심장 크기 지표 차이가 부적합한 환자군의 경우 1년 사망률이 14.8%, 적합한 환자군의 경우 9.7%로 유의미한 차이가 있었다. 특히, 사망률의 차이는 수혜자의 체질량지수(BMI)가 25보다 작은 경우 더욱 확연하게 나타났다”고 전했다.
한편, 강석민 교수는 2024년 2월에 대한심부전학회 회장 임기를 마치고, 2025년에 대한심장학회 이사장으로 취임할 예정이다.