자궁경부암, 난소암과 함께 3대 부인암으로 자궁체부암은 자궁체부(몸통)에 발생하는 암으로 자궁경부암∙난소암을 포함한 부인암 중 가장 높은 발생자 수를 보이고 있지만, 사회적 인식과 인지도는 매우 저조한 편이다.
지난 2월 15일 서울대병원에서 메디트리트저널과 만난 김재원 서울대병원 산부인과 교수(대한부인종양학회 회장)<사진 참조>는 자궁체부암의 낮은 인지도의 원인과 이유에 대해 “전세계적으로 자궁경부암은 경제 수준이 낮고 선별검사와 백신이 없던 시절엔 많이 발병했다. 우리나라도 70년대 80년대 초까지도 그런 상황이었는데 정부 차원에서 정기검진 프로그램 시행과 백신이 나오면서 자궁경부암 발병은 현저히 낮아졌다. 하지만 선별 검사가 안되는 자궁체부암은 반대로 급격히 늘어나고 있는데 이런 상황이 발생한지 얼마되지 않아 인식이 낮은 것 같다”고 말했다.
그러면서 김재원 교수는 “자궁체부암은 이전까지 3대 부인암 중 가장 발병률이 낮았으며, 자궁경부암이 오랜 기간 꾸준히 부인암 발병률 1위였다. 근래 자궁경부암의 선별검사가 널리 적용되고 인유두종 바이러스 백신이 보편화되면서 지난 20년 동안 자궁경부암의 발생률이 꾸준히 감소했다”며 “반면에 자궁내막암 발생률은 꾸준히 증가하면서 2020년 처음으로 자궁체부암이 3대 부인암 중 발생율 1위가 되었고 그동안은 발생률이 가장 높은 자궁경부암의 예방 활동에 국가적 제도와 홍보가 집중되어 자궁체부암에 대한 관심이 많지 않아 자궁체부암의 발생율이 계속 증가하고 있다. 특히 미국 등 선진국의 경우 앞으로 10년 안에 두배 이상 늘어날 것으로 예상되는데 우리나라도 이 추세를 따라갈 것으로 보인다. 이런 만큼 향후 언론 및 학회가 함께 자궁체부암에 대한 인지도 제고에 노력해야 한다”고 했다.
자궁체부암의 약 90% 이상을 차지하고, 자궁 체부(몸통) 중 내벽을 구성하는 자궁내막에서 생기는 자궁내막암은 빠르게 환자 수가 늘고 있는 암종이다. 건강보험심사평가원 국민관심질병 통계에 따르면, 2021년에 자궁체부암으로 치료받은 환자는 23,262명으로 2017년 17,421명 대비 약 33.5% 증가한 것으로 확인된다. 2020년 자궁내막암 발생자수(자궁육종 제외)는 3,264명으로 자궁체부암 발생자수의 94~98%에 해당한다.
특히, 20~30대 자궁내막암 환자가 증가하고 있는 이유에 대해 김재원 교수는 “자궁내막암의 주요 원인은 과도한 여성호르몬(에스트로겐) 자극이다. 때문에 출산, 수유 경험이 없거나 폐경이 늦은 경우에 보다 잘 발생하고 출산 경험이 없는 여성은 출산 경험이 있는 여성에 비해 자궁내막암의 발생이 2~3배 증가한다”며, “현재의 저출산 현상이 주요한 자궁내막암 증가 원인이 되리라 예상되면서 또한 서구화된 식습관과 디지털화된 생활 환경으로 인한 운동량의 감소로 인한 비만도 주요한 발생 원인”이라고 말했다.
자궁내막암 조기진단에 대해 김재원 교수는 “자궁경부암, 난소암, 자궁내막암 가운데 선별검사 있는 것은 자궁경부암 밖에 없어 일반 대중을 대상으로 자궁내막암을 효율적으로 선별할 수 있는 검사는 아직 없다. 이상출혈이나 증상이 있으면 자궁내막암 진단이 되고 있다”며, “폐경 후 여성호르몬 제제를 장기 투약하는 여성이나 린치증후군의 가족력이 있는 여성, 혹은 다낭성 난포증후군과 같은 무배란 주기가 있는 가임기 여성 등 자궁내막암 고위험군에서는 선별검사를 시행해볼 수 있고, 시행하는 검사로는 자궁경부 세포진 검사와 초음파 검사, 자궁내막 흡인 검사가 있다”고 말했다.
그러면서 김재원 교수는 “자궁내막암 환자의 95% 이상에서 비정상 질출혈을 동반하기 때문에, 폐경 후 여성이나 무배란 여성에서 월경 사이 출혈이나 지속적인 질출혈이 있는 경우 반드시 자궁내막 흡인 검사를 해야한다”고 했다
자궁내막암은 대부분 조기에 진단 되어 치료가 가능하지만, 4명 중 1명(27%) 꼴로 발견되는 재발성 또는 진행성 환자의 경우 항암화학요법 치료 시 평균 생존 기간이 1년 미만에 불과하다.
국내 자궁내막암 치료 최신 지견 및 dMMR/MSI-H 자궁내막암 2차 치료의 미충족 수요 및 최근 급여 적용된 도스탈리맙 치료 옵션 가능성 등 자궁내막암 치료에 대해 김재원 교수는 “자궁내막암의 환자의 3/4은 1, 2기로 수술만으로 치료가 되고 일부는 수술후 방사선 치료로 끝나지만 환자의 1/4은 3, 4기로 진단되며 수술만으로 부족하고 약물치료가 필요하고, 재발환자의 경우도 약물치료를 해야 한다”며, “자궁내막암은 난소암에 비해 세포독성 항암제의 효과가 좋지 않다. 2012년부터 최근까지 1차 치료제로 사용해온 파클리탁셀-카보플라틴 제제는 쓰면 평균 14개월의 생존률을 보이는데 이 1차 치료 이후에 재발한 경우에 적용하는 2차 치료제는 효과적인 약제가 부족했다”고 말했다.
이어서 김재원 교수는 “최근 도스탈리맙 혹은 펨브롤리주맙과 같은 면역항암제가 자궁내막암 치료에 효과가 있다는 임상시험 결과가 발표되면서 특히 dMMR/MSI-H 자궁내막암에서 효과가 좋다고 알려져 실제 환자 진료에 면역항암제를 투약하는 비율이 늘고 있다”며, “임상시험 결과에 따르면, 면역항암제는 이전 항암치료 이력이 많지 않은 환자에게 투약할 때 반응이 더 좋은 것으로 보고 되었고 1차 치료에 파클리탁셀-카보플라틴보다 면역항암제를 투약하는 것이 예후에 더 좋은지에 대한 연구도 진행되고 있다”고 설명했다.
특히 김재원 교수는 “또한 3, 4기 dMMR/MSI-H 자궁내막암에서는 1차 치료에 파클리탁셀-카보플라틴만 투약하는 것보다 이 약제에 도스탈리맙이나 펨브롤리주맙을 더해 3제 요법을 적용하면 재발율을 70% 낮출 수 있다고 보고되었다. dMMR/MSI-H 자궁내막암에 비해 효과가 적지만, pMMR/MSI-L 자궁내막암에서도 면역항암제에 효과가 있어서, 자궁내막암의 치료와 예후 예측을 위해서는 이제 MMR/MSI 검사가 필수”라며, “그동안 고가인 면역항암제 적용에 한계가 있었는데, 이번에 도스탈리맙이 2차 치료제로 급여화되면서 실제 임상에서 큰 부담없이 적용할 수 있게 됐다”고 말했다.
국내∙외 주요 가이드라인서 PARP 억제제 통한 난소암 1차 유지요법 권고
난소암은 3, 4기때 많이 진단되고, 진행성 난소암 환자 거의 대부분이 첫 2년 이내에 재발을 경험할 정도로 재발 위험이 높고 예후가 좋지 않은 질환으로 1차 유지요법 시행이 주목되고 있다.
국내∙외 주요 가이드라인에서는 PARP 억제제를 통한 난소암 1차 유지요법을 권고하고 있는 만큼 치료 초기 단계의 관리를 포함해 난소암의 원인 및 조기진단에 대해 김재원 교수는 “난소암은 배란의 횟수에 비례해서 증가하기 때문에 미분만부, 이른 초경, 늦은 폐경 등이 원인이 된다. 또한 유전성 유방암-난소암 증후군이나 린치 증후군과 같은 유전적 요인이 원인이 될 수 있다. 난소암의 조기 선별검사는 정해진 것이 없다. 난소암의 진단 시 혈청 CA-125 수치가 대부분 증가해 있으나 이 수치는 다양한 원인으로 증가할 수 있어서 난소암 발병을 예측하는 기준으로 삼기에는 한계가 있다. 또한 초음파 검사의 경우에도 난소에 종양이 있는 경우 악성과 양성 종양을 구분하는 데에는 용이할 수 있으나, 질병이 없는 여성의 난소암 선별검사로 시행하는 것은 적절하지 않다”며, “이미 이전 연구에서 정기적인 CA-125, 초음파 검사가 난소암 사망률을 감소시키지 못하고, 오히려 양성종양에 대한 불필요한 수술을 증가시킨다는 보고가 있다. 그러나 가족 중에 유방암이나 난소암 환자가 있는 경우 BRCA 유전자 검사, 대장암이나 자궁내막암 등의 환자가 있는 경우에 린치 신드롬에 대한 유전자 검사를 시행해 유전자 돌연변이가 관찰되는 경우에는 예방적 난소난관절제술을 시행할 수 있다” 고 말했다.
특히 김재원 교수는 “재발성 난소암은 재발을 거듭할수록 무진행 생존률의 기간이 짧아지고 예후가 좋지 않기 때문에, 난소암은 초기 치료가 매우 중요하고, 국내∙외 주요 가이드라인에서는 PARP 억제제를 통한 난소암 1차 유지요법을 권고하고 있다"며 "PARP 억제제에 따라서 허가되어있는 투약 군이 조금씩 다르기 때문에 난소암 진단 시에 난소암 관련 유전자(BRCA, HRD)에 대한 검사를 시행해 1차 치료부터 적절한 PARP억제제 유지치료를 할 수 있도록 해야 한다”고 강조했다.
대한부인종양학회가 자궁체부암 인지도 제고, 조기진단 중요성과 관련해서 김재원 교수는 “자궁내막암의 95%에서 질출혈의 증상이 동반되나, 증상이 심하지 않은 경우 간과하기 쉽다. 질출혈은 자궁내막암이 아니더라도, 다이어트나 스트레스, 다낭성 난소 증후군, 자궁 근종 혹은 용종 등 다양한 원인에 의해 나타날 수 있기 때문인데, 식습관과 생활습관의 변화와 성인병의 증가 등으로 자궁내막암의 발병률이 꾸준히 증가하고 있으므로, 질출혈이 있거나 자궁내막암의 위험요소를 가지고 있는 여성은 산부인과를 방문해 초음파검사, 자궁내막 흡인검사 등을 시행하도록 홍보를 해야 한다”고 말했다.
특히 약물 급여기준 정비와 관련한 학회의 대응 활동 등에 대해 김재원 교수는 “면역항암제의 조기투약 혹은 1차 치료에서 세포독성항암제와 동시 투약하는 것이 진행성 자궁내막암 치료에 효과적이라는 결과에 따라, 자궁내막암 진단 시에 MMR/MSI 검사를 시행하고 면역항암제를 1차 치료부터 적극적으로 사용할 수 있도록 해야 하고 최근 2차 치료제로 도스탈리맙이 급여화 되면서 1차 치료에서 파클리탁셀-카보플라틴을 투약하고 재발했을 때 도스탈리맙 급여 투약하는 것이 비용면에서는 효율적으로 생각될 수 있지만, 1차 치료에서 파클리탁셀-카보플라틴-도스탈리맙/펨브롤리주맙 3제 요법을 투약하는 것이 재발률을 70%나 감소시키는 효과가 있어 급여기준이 확대되는 것이 자궁내막암 예후 향상에 큰 도움이 되기 때문에 이 3제 요법 급여화를 위해 학회가 적극 노력할 것”이라고 말했다.